10 Tindakan ‘Fraud’ dalam Pelayanan Kesehatan di Era JKN –BPJS

Definisi Fraud menurut Merriam Webster Online Dictionary adalah :

Sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain.

Fraud secara khusus dalam era Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakanoleh BPJS adalah suatu tindakan yang dilakukan secara sengaja untuk mencurangi atau mendapat manfaat dari program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya sehingga merugikan negara sebagai penyelenggara dan penyandang dana sistem JKN.

Fraud bisa terjad  dan dilakukan diberbagai bidang seperti perbankan, pajak juga dalam bidang pelayanan kesehatan.

Beberapa penyimpangan hal dibawah ini termasuk dalam kategori ‘Fraud’ dalam pelayanan kesehatan menurut www.mutupelayanankesehatan.net :

1. Upcoding berarti berusaha membuat kode diagnosa dan tindakan dari pelayanan yang ada lebih tinggi atau lebih kompleks dari yang sebenarnya dikerjakan di institusi pelayanan kesehatan atau sebaliknya . Contoh : Pasien dengan DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati, di coding dengan DM tipe 2 dengan berbagai komplikasi.
2. Phantom Billing berati bagian penagihan dari institusi RS membuat suatu tagihan ke pihak penyelenggara JKN dari suatu tagihan yang tidak ada pelayanannya.
3. Inflated Bills adalah suatu tindakan membuat tagihan dari suatu pelayanan di RS menjadi lebih tinggi dari yang seharusnya.
4. Service unbundling or fragmentation adalah suatu tindakan yang sengaja melakukan pelayanan tidak langsung secara keseluruhan tapi dibuat beberapa kali pelayanan.
   Contoh : Pasien dengan patah tulang femur dan memerlukan pemasangan tiga buah ‘pen’ , tapi insitusi pelayanan kesehatan melakukan pemasangan dua pen pada rawat inap pertama dan pen yang lain dipasang kemudian pada periode perawatan berikutnya.
5. Standart of Care berarti suatu tindakan yang berusaha untuk memberikan pelayanan dengan menyesuaikan dari tarif INA CBG yang ada, sehingga dikhawatirkan cenderung menurunkan kualitas dan standar pelayanan yang diberikan.
   Contoh : Pasien rawat jalan memerlukan pemeriksaan penunjang namun karena tarif rawat jalannya tidak mencukupi maka tidak dilakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
6. Cancelled Service adalah melakukan pembatalan pelayanan yang rencananya diberikan dan tetap ditagihkan pada sistem.Contoh : Pasien yang direncanakan untuk dilakukan operasi kemudian karena beberapa hal tidak jadi dilakukan namun tindakan operasi tersebut tetap ditagihkan .
7. No Medical Value adalah melakukan suatu layanan kesehatan yang tidak memberikan manfaat untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan pasien .Contoh : Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang yang tidak diperlukan.
8. Unnecessary Treatment berarti melakukan suatu pengobatan atau pemberikan layanan kesehatan yang tidak dibutuhkan dan tidak diperlukan oleh pasien.
   Contoh : Pasien dilakukan operasi appendectomy padahal tidak memerlukan operasi tersebut.
9. Length of Stay adalah melakukan perpanjangan masa rawat inap di institusi pelayanan kesehatan untuk mencapai tarif penggantian yang lebih tinggi.
   Contoh : Pasien di ICU yang memerlukan ventilator kurang dari 36 jam tapi masa rawat inapnya dibuat lebih lama lebih dari 72 jam agar mendapatkan tarif yang lebih tinggi.
10. Keystroke mistake adalah kesalahan yang dilakukan dengan sengaja dalam penginputan penagihan pasien dalam sistem tarif untuk mencapai penggantian tarif yang lebih tinggi.
    Contoh : Pasien rawat jalan diinput dengan rawat inap agar mendapatkan penggantian yang lebih tinggi.

Berbagai bentuk Fraud yang mungkin terjadi diatas dikhawatirkan akan menimbulkan kerugian pemerintah dan negara yang cukup besar. Bila dibandingkan dengan data di Amerika Serikat kerugian yang ditimbulkan mencapai 3-10% dari dana jaminan kesehatan. Dengan mengetahui hal diatas diharapkan kita dapat menghindari praktek-praktek fraud dan dengan demikian kita tidak ikut terlibat membuat negara yang kita cintai ini merugi. Merdeka !